※次の事項について、記載してください。

• だれが（請求の対象となる職員）　　　　
• いつ、どのような財務会計上の行為を行っているのか　　　　　
• その行為は、どのような理由で、違法又は不当であるのか　　　　　
• その行為により、どのような損害が生じているのか　　　　　
• どのような措置を請求するのか

　 　　　
　上記について地方自治法第242条第1項の規程により、別紙事実証明を添え、必要な措置を請求します。